Cannabis als Alternative zu Opioiden in der Schmerztherapie. 3 wichtige Faktoren

Keyfacts Cannabis als Alternative zu Opioiden

• Opioide gehören zu den stärksten verfügbaren Schmerzmitteln und werden vor allem bei akuten starken Schmerzen, Tumorschmerzen und in der Palliativmedizin eingesetzt
• Medizinisches Cannabis wirkt über das Endocannabinoidsystem und beeinflusst Schmerzverarbeitung, Entzündungsprozesse und neuronale Aktivität
• Opioide können eine lebensbedrohliche Atemdepression verursachen, während Cannabis dieses Risiko nicht aufweist
• Beide Substanzklassen können Abhängigkeit verursachen, unterscheiden sich jedoch deutlich im Ausmaß und im neurobiologischen Mechanismus
• Cannabis wird zunehmend als ergänzende Therapie diskutiert und möglicherweise als Möglichkeit, Opioiddosen zu reduzieren

Medizinisches Cannabis gegen Schmerzen

Cannabis als Alternative zu Opioiden wird in der medizinischen Diskussion zunehmend thematisiert. Opioide gelten seit Jahrzehnten als zentrale Säule der Schmerztherapie. In der Akutmedizin, Onkologie und Palliativversorgung sind sie nahezu unverzichtbar, da sie starke Schmerzen zuverlässig lindern können. Gleichzeitig stehen sie im Kontext der Opioidkrise in den USA im Fokus intensiver medizinischer Diskussionen. Fragen nach Abhängigkeit, Atemdepression, Überdosierungsrisiko und Langzeitsicherheit haben zu einer kritischen Neubewertung dieser Wirkstoffgruppe geführt.

Parallel dazu hat sich medizinisches Cannabis in vielen Ländern als Therapieoption etabliert. Besonders bei chronischen und neuropathischen Schmerzen wird es zunehmend diskutiert. In diesem Zusammenhang wird häufig die Frage gestellt, ob Cannabis als Alternative zu Opioiden eingesetzt werden kann.

Doch wie belastbar ist diese Annahme?

Dieser Artikel verfolgt eine medizinisch-analytische Fragestellung:
Welche Unterschiede bestehen im Wirkmechanismus, im Abhängigkeitspotenzial und in der Überdosierungsgefahr – und besitzt Cannabis ein opioid-sparendes Potenzial?

Opiate und Opioide. Was genau ist gemeint?

Wenn über starke Schmerzmittel gesprochen wird, werden die Begriffe Opiate und Opioide häufig synonym verwendet. Für eine präzise medizinische Betrachtung ist eine Unterscheidung jedoch sinnvoll.

Opiate. Die natürlichen Wirkstoffe aus dem Schlafmohn

Als Opiate bezeichnet man die natürlich vorkommenden Alkaloide des Schlafmohns Papaver somniferum.
Dazu zählen vor allem

• Morphin
• Codein
• Thebain

Morphin gilt als Referenzsubstanz starker Analgetika. Es wurde im 19. Jahrhundert isoliert und bildet bis heute die Grundlage vieler moderner Opioidtherapien. Diese Substanzen werden aus dem Opiumlatex der Mohnkapsel gewonnen und wirken direkt im zentralen Nervensystem.
Der Begriff „Opiat“ ist daher eng gefasst und bezieht sich ausschließlich auf diese natürlich vorkommenden Wirkstoffe.

Opioide. Die gesamte Wirkstoffklasse

Der Begriff Opioide ist weiter gefasst. Er umfasst alle Substanzen, die an Opioidrezeptoren im zentralen oder peripheren Nervensystem wirken, unabhängig davon, ob sie natürlichen Ursprungs oder synthetisch hergestellt sind.

Man unterscheidet

• natürliche Opioide
• halbsynthetische Opioide wie Oxycodon oder Hydromorphon
• vollsynthetische Opioide wie Fentanyl oder Methadon

Gemeinsam ist ihnen die Bindung an spezifische Opioidrezeptoren, insbesondere an den μ-Rezeptor. Unterschiede bestehen in ihrer Wirkstärke, Wirkdauer, Geschwindigkeit des Wirkeintritts, Art der Verstoffwechselung und im Nebenwirkungsprofil.

Im medizinischen Alltag wird deshalb nahezu ausschließlich von „Opioiden“ gesprochen, da dieser Begriff die gesamte therapeutisch relevante Wirkstoffgruppe beschreibt.

Medizinische Bedeutung in der Schmerztherapie

Opioide gehören zu den stärksten verfügbaren Analgetika. Sie sind fester Bestandteil der leitliniengerechten Therapie bei:

• starken akuten Schmerzen (z. B. postoperativ)
• Tumorschmerzen
• Palliativmedizin
• schweren traumatischen Verletzungen

Bei chronischen nicht-tumorbedingten Schmerzen ist ihr Einsatz differenzierter zu bewerten und mit klaren Indikationsstellungen verbunden.

Die Wirkung beruht im Kern auf einer Modulation der Schmerzverarbeitung im Rückenmark und im Gehirn. Opioide reduzieren die Weiterleitung von Schmerzsignalen (nozizeptiven Impulsen) und verändern gleichzeitig die emotionale Bewertung von Schmerz im limbischen System.

Warum diese Unterscheidung relevant ist

Die aktuelle Diskussion über Risiken, Abhängigkeit und Überdosierungen betrifft vor allem synthetische und halbsynthetische Opioide – insbesondere hochpotente Substanzen wie Fentanyl. Diese unterscheiden sich in ihrer Potenz und ihrem Risikoprofil deutlich von klassischen Opiaten wie Morphin.

Für den Vergleich mit medizinischem Cannabis ist deshalb wichtig:
Es geht nicht um pflanzlich oder synthetisch, sondern um unterschiedliche Wirkmechanismen im Nervensystem – mit unterschiedlichen therapeutischen Effekten und Risiken.

Wirkmechanismus von Opioiden

Kann Cannabis als Alternative zu Opioiden tatsächlich eingesetzt werden? Sind die Wirkungen denn die selben?
Nicht ganz, denn Opioide entfalten ihre Wirkung, indem sie an spezifische Rezeptoren im zentralen Nervensystem binden. Das sind insbesondere die sogenannten μ-Opioidrezeptor. Über ihn werden sowohl die schmerzlindernden als auch die risikobehafteten Effekte vermittelt.

Wie Opioide Schmerzen lindern

Schmerz entsteht, wenn spezialisierte Nervenendigungen (Nozizeptoren) schädigende Reize registrieren und entsprechende Signale über Rückenmark und Gehirn weiterleiten. Opioide greifen in die Schmerzverarbeitung an mehreren Stellen ein:

• Sie hemmen die Weiterleitung von Schmerzsignalen (nozizeptiven Impulsen) im Rückenmark.
• Sie beeinflussen die Verarbeitung und Bewertung von Schmerz im Gehirn.
• Sie reduzieren die emotionale Belastung, die mit starken Schmerzen einhergeht.

Das Ergebnis ist nicht nur eine geringere Schmerzintensität, sondern häufig auch eine subjektive Entlastung oder Beruhigung. Gerade bei starken akuten oder tumorbedingten Schmerzen ist dieser Effekt therapeutisch entscheidend.

Warum wirken Opioide sedierend?

Neben der Analgesie (Schmerzlinderung) können Opioide eine Sedierung (Dämpfung bzw. Beruhigung des zentralen Nervensystems) verursachen. Viele Patientinnen und Patienten berichten über:

• Müdigkeit
• Benommenheit
• verminderte Reaktionsfähigkeit

Diese Effekte entstehen, weil Opioide die allgemeine Aktivität bestimmter Hirnareale dämpfen. Die sedierende Wirkung ist in der Palliativmedizin teilweise erwünscht, kann im Alltag jedoch die Funktionsfähigkeit einschränken.

Atemdepression als ein klinisch entscheidende Risiko

Das größte Risiko einer Opioidtherapie ist die sogenannte Atemdepression. Dabei wird das Atemzentrum im Hirnstamm gehemmt. Dieses Zentrum steuert normalerweise automatisch die Atemfrequenz und reagiert sensibel auf steigende Kohlendioxidwerte im Blut.

Unter dem Einfluss hoher Opioiddosen kann:

• die Atemfrequenz sinken
• die Atemtiefe abnehmen
• die Reaktion auf Sauerstoffmangel abgeschwächt werden.

Im Extremfall kommt es zu einer lebensbedrohlichen Atemlähmung.

Das Risiko steigt insbesondere bei:

• Überdosierung
• gleichzeitiger Einnahme anderer dämpfender Substanzen (z. B. Alkohol oder Benzodiazepine)
• eingeschränkter Leber- oder Nierenfunktion
• fehlender Toleranz bei Neueinnahme

Die schmerzlindernde Wirkung und die atemdämpfende Wirkung beruhen auf demselben Rezeptormechanismus. Genau diese enge Verbindung von therapeutischem Nutzen und potenzieller Gefährdung ist zentral für die Bewertung des Risikoprofils.

Toleranzentwicklung und Abhängigkeit

Bei längerer Anwendung kann es zu einer Toleranzentwicklung kommen: Die gleiche Dosis erzielt eine geringere Wirkung, sodass eine Dosissteigerung erforderlich wird. Parallel kann sich eine körperliche Abhängigkeit entwickeln, die sich bei abruptem Absetzen in Entzugssymptomen äußert.

Mit steigender Dosis erhöht sich jedoch auch das Risiko für Nebenwirkungen, insbesondere für Atemdepression. Diese Mechanismen sind pharmakologisch gut beschrieben und unterscheiden sich deutlich von vielen anderen Analgetika.

Klinische Bedeutung im Kontext der Opioidkrise in den USA

Opioide sind hochwirksame Analgetika und in bestimmten Situationen unverzichtbar. Gleichzeitig ist ihr Sicherheitsprofil eng mit ihrer zentralnervösen Wirkung verknüpft. Die schmerzlindernde Wirkung und das Überdosierungsrisiko beruhen letztlich auf demselben Mechanismus.
Diese enge Verbindung von therapeutischem Nutzen und potenzieller Gefährdung bildet den Hintergrund für die Diskussion, ob andere Substanzen ein anderes Risikoprofil aufweisen und somit beispielsweise Cannabis als Alternative zu Opioiden tatsächlich eingesetzt werden kann.

In den Vereinigten Staaten kam es seit den 1990er-Jahren zu einem deutlichen Anstieg opioidbedingter Abhängigkeiten und Überdosierungen. Eine wesentliche Rolle spielte dabei die Ausweitung der Verschreibungspraxis, insbesondere bei chronischen nicht-tumorbedingten Schmerzen. In späteren Phasen der Krise trugen hochpotente synthetische Opioide wie Fentanyl maßgeblich zur Zunahme tödlicher Überdosierungen bei.

Nach Angaben der Centers for Disease Control and Prevention (CDC) starben im Jahr 2022 rund 81.806 Menschen an einer Opioid-Überdosierung. Seit Beginn der Krise Ende der 1990er-Jahre beläuft sich die Zahl der opioidbedingten Todesfälle auf über 645.000. Der Großteil der aktuellen Überdosierungen ist mit synthetischen Opioiden assoziiert, insbesondere mit illegal hergestelltem Fentanyl.

Wichtig ist dabei: Die Mehrzahl der Todesfälle resultierte nicht aus einer leitliniengerechten schmerztherapeutischen Anwendung unter kontrollierten Bedingungen, sondern aus Fehlgebrauch, Überdosierung oder dem Konsum illegaler Substanzen.
Dennoch rückte insbesondere das Risiko der Atemdepression als zentrale Nebenwirkung von Opioiden verstärkt in den Fokus der medizinischen Diskussion. In diesem Kontext gewann auch die Frage an Bedeutung, ob alternative oder ergänzende Therapien mit geringerem Atemdepressionsrisiko zur Reduktion von Opioiddosen beitragen könnten.
Im nächsten Abschnitt wenden wir uns der Frage zu, wie Cannabis im Körper wirkt und ob sich daraus klinisch relevante Unterschiede ergeben.

Medizinisches Cannabis und das Endocannabinoidsystem

Im Gegensatz zu Opioiden wirkt Cannabis nicht über Opioidrezeptoren, sondern über das sogenannte Endocannabinoidsystem. Das ist ein körpereigenes Regulationssystem, das an zahlreichen physiologischen Prozessen beteiligt ist.

Was ist das Endocannabinoidsystem?

Das Endocannabinoidsystem besteht aus:

• Cannabinoid-Rezeptoren (CB1 und CB2)
• körpereigenen Botenstoffen (Endocannabinoiden, z. B. Anandamid)
• Enzymen, die diese Botenstoffe auf- und abbauen

Es spielt eine Rolle bei:

• Schmerzverarbeitung
• Entzündungsregulation
• Appetitsteuerung
• Stimmung
• Schlaf
• Stressantwort

Dieses System wirkt nicht „schmerzabschaltend“ wie Opioide, sondern eher modulierend und reguliert und balanciert neuronale Aktivität.

CB1- und CB2-Rezeptoren – unterschiedliche Funktionen

CB1-Rezeptoren befinden sich vor allem im zentralen Nervensystem.
Sie beeinflussen:

• neuronale Signalübertragung
• Schmerzverarbeitung
• Gedächtnis
• motorische Kontrolle

Hier wirkt insbesondere THC (Tetrahydrocannabinol), der psychoaktiv berauschende Bestandteil von Cannabis.

CB2-Rezeptoren befinden sich überwiegend im Immunsystem und in peripheren Geweben.
Sie sind stärker an entzündungsregulatorischen Prozessen beteiligt.
CBD (Cannabidiol) wirkt komplexer und nicht primär über CB1/CB2, sondern moduliert mehrere Signalwege indirekt.

Schmerzmodulation durch Cannabis

Cannabis wirkt bei Schmerzen anders als Opioide:

• Es hemmt nicht primär die Schmerzleitung im Rückenmark.
• Es moduliert die neuronale Erregbarkeit.
• Es beeinflusst entzündliche Prozesse.
• Es verändert die subjektive Wahrnehmung von Schmerz.

Besonders untersucht wurde Cannabis bei:

• neuropathischen Schmerzen
• Spastik bei Multipler Sklerose
• chronischen Schmerzsyndromen

Die Evidenzlage ist hier heterogen, aber für neuropathische Schmerzen moderat.

Entscheidender Unterschied: keine relevante Atemdepression

Ein zentraler klinischer Unterschied zu Opioiden liegt darin, dass sich im Atemzentrum des Hirnstamms kaum Cannabinoid-Rezeptoren befinden. Deshalb verursacht Cannabis keine relevante Atemdepression.
Das bedeutet nicht, dass Cannabis risikofrei ist, aber das typische Überdosierungsmuster von Opioiden (Atemstillstand) tritt bei Cannabis nicht auf.

Nebenwirkungen und Risiken

Auch Cannabis hat Nebenwirkungen, insbesondere bei THC-haltigen Präparaten:

• Schwindel
• kognitive Beeinträchtigung
• Angstreaktionen
• psychotische Symptome bei vulnerablen Personen
• Abhängigkeitspotenzial (geringer als bei Opioiden, aber vorhanden)

Im Unterschied zu Opioiden ist das Risiko tödlicher Überdosierung jedoch nicht über eine zentrale Atemlähmung vermittelt.

Gegenüberstellung: Opioide vs. medizinisches Cannabis

Nachdem sowohl die Wirkweise von Opioiden als auch die Funktion des Endocannabinoidsystems betrachtet wurden, stellt sich die zentrale Frage: Wie unterscheiden sich beide Substanzklassen im direkten Vergleich und welche klinischen Konsequenzen ergeben sich daraus?

Unterschiedliche Rezeptorsysteme – unterschiedliche Effekte

Opioide und Cannabis wirken über zwei klar getrennte biologische Systeme:

• Opioide binden primär an μ-Opioidrezeptoren im zentralen Nervensystem.
• Cannabinoide wirken überwiegend über CB1- und CB2-Rezeptoren des Endocannabinoidsystems.

Diese unterschiedliche Rezeptorbindung erklärt die wesentliche klinische Differenzierung.

Opioide hemmen die Weiterleitung von Schmerzsignalen direkt und stark. Sie wirken daher besonders effektiv bei:

• akuten starken Schmerzen
• Tumorschmerzen
• postoperativen Schmerzen

Cannabis wirkt modulativ. Es beeinflusst neuronale Erregbarkeit, Entzündungsprozesse und die subjektive Schmerzwahrnehmung.
Die Evidenz ist am stärksten bei:

• neuropathischen Schmerzen
• bestimmten chronischen Schmerzsyndromen
• Spastik bei Multipler Sklerose

Die Analgesie durch Cannabis ist in der Regel weniger stark ausgeprägt als durch hochpotente Opioide.

Überdosierungsrisiko und Atemdepression

Der klinisch entscheidendste Unterschied liegt im Sicherheitsprofil.

Opioide:

• Risiko der Atemdepression
• potenziell tödliche Überdosierung
• dosisabhängige zentrale Dämpfung
• Die Atemdepression ist direkt an die μ-Rezeptor-Aktivierung gekoppelt.

Cannabis:

• keine relevante Atemdepression
• keine dokumentierten tödlichen Überdosierungen durch isolierte Cannabinoidwirkung
• Nebenwirkungen überwiegend neurokognitiv oder psychisch

Der Grund dafür liegt in der geringen Dichte von Cannabinoidrezeptoren im Atemzentrum des Hirnstamms.

Abhängigkeit und Toleranz

Beide Substanzklassen können eine Abhängigkeit verursachen, jedoch mit unterschiedlicher Ausprägung.

Opioide:

• ausgeprägte körperliche Abhängigkeit
• Entzugssymptome bei abruptem Absetzen
• deutliche Toleranzentwicklung
• Risiko opioidinduzierter Hyperalgesie

Cannabis:

• psychische Abhängigkeit möglich
• mildere körperliche Entzugssymptome
• geringere Toleranzentwicklung
• kein vergleichbares Risiko tödlicher Überdosierung

Die Suchtdynamik unterscheidet sich neurobiologisch, insbesondere hinsichtlich der direkten Aktivierung des Belohnungssystems.

Besitzt Cannabis ein opioid-sparendes Potenzial?

Mehrere Beobachtungsstudien deuten darauf hin, dass unter begleitender Cannabistherapie eine Reduktion der Opioiddosis möglich sein kann. Auch epidemiologische Daten aus US-Bundesstaaten mit medizinischer Cannabislegalisierung zeigten zeitweise niedrigere Opioidverschreibungsraten.

Allerdings ist die Evidenz heterogen:

• Randomisierte kontrollierte Studien sind begrenzt.
• Kausalzusammenhänge sind nicht eindeutig belegt.
• Die Effekte variieren je nach Indikation und Patientengruppe.

Die aktuelle Datenlage erlaubt daher keine generelle Aussage, dass Cannabis Opioide ersetzen kann. Eine ergänzende, individuell geprüfte Anwendung erscheint jedoch in bestimmten Fällen plausibel, sodass Cannabis als Alternative zu Opioiden begrenzt möglich ist, aber als Ergänzung.

Klinische Einordnung

Opioide sind bei schweren akuten Schmerzen und in der Onkologie weiterhin unverzichtbar. Ihr Nutzen ist gut belegt, ihr Risiko jedoch klar definiert.
Medizinisches Cannabis zeigt insbesondere bei neuropathischen und chronischen Schmerzen Potenzial, weist jedoch eine geringere analgetische Potenz auf und ist nicht für alle Schmerzformen geeignet.
Die Frage ist daher weniger „Opioide oder Cannabis?“, sondern vielmehr:
Welche Substanz ist bei welcher Indikation, in welcher Dosis und bei welchem Risikoprofil sinnvoll?

Autorin

Nur Atil